Раменна става


Категория на документа: Други


 Анатомични особености и биомеханично значение на раменна става
Раменната става се образува от ставната вдлъбнатина на лопатката и главата на раменната кост.Ставните повърхности са покрити с хиалинен хрущял и не съответстват една на друга.Конгруетността на ставните повърхности се увеличава за сметка на ставната устна,която е разположена по ръба на ставната вдлъбнатина.
Ставната капсула се фиксира към лопатката по ръба на ставния хрущял на ставната вдлъбнатина и по външния ръб на ставната устна,на раменната кост тя се захваща по анатомичната шийка.Ставната капсула е просторна и хлабава.В долномедиалния отдел тя е тънка,а в останалата част нейният фиброзен слой е укрепен от вплитащи се в него сухожилия на мускули.В горнозадния и латералния отдел-от надгребенния,подгребенния и малкия объл мускули,mm.supraspinatus,infraspinatus et teres minor,в медиалния-от подлопатъчния мускул,m.subscapularis.При движение в раменната става указаните мускули изтеглят ставната капсула и не й позволяват да се заклещи между ставните повърхности на костите.
Ставната капсула на раменната кост се прехвърля като мостче над междутуберкуларната бразда,където заляга сухожилието на дългата глава на двуглавия мускул на рамото,което започва от надставното хълмче и ръба на ставната устна,минава през кихуната на раменната става и по нататък върви в междутуберкуларната бразда.В кухината на раменната става сухожилието на двуглавия мускул на рамото е покрито със синовиална мембрана,която го съпровожда в описаната бразда на 2-5 см под нивото на анатомичната шийка,след което се извива нагоре,и продължавайки нататък покрай сухожилието,преминава в синовиалната мембрана на ставната капсула.
В резултат на това,в междутуберкуларната бразда около сухожилието на двуглавия мускул на рамото се образува двустенно издуване на синовиалната мембрана,което се нарича междутуберкуларно синовиално влагалище.Кухината на ставата нерядко комуникира с подсухожилната торбичка на подлопатъчния мускул,намиращ се при корена на клюновидния израстък.
На вътрешната повърхност на ставната капсула са разположени три гленохумерални връзки.Те се захващат от едната страна към анатомичната шийка на раменната кост,а от другата-към ставната устна на лопатката.Горната и средната връзки се разделят от отвори на бурсата,разположена под подлопатъчния мускул.Връзките укрепват предната повърхност на капсулата на раменната става.
Освен това, раменната става има мощна коракохумерална връзка.Тя представлява уплътнение на фиброзния слой на капсулата,което се простира от външния ръб на клюновидния израстък към голямото възвишение на раменната кост.
Коракоакромиалната връзка е разположена над раменната става и заедно с акромиона и клюновидния израстък на лопатката образуват свода на рамото.Сводът на рамото защитава раменната става отгоре и заедно с изпълването на ставната капсула пречи на отвеждането на рамото и повдигането на крайника напред или настрани над нивото на рамото.По нататъшното движение на крайника нагоре се извършва за сметка на съвместното движение с лопатката.
Раменната става е триосна,по форма се определя като сферична става.Благодарение на това,че раменната става е най-подвижната става в човешкото тяло,крайникът притежава значителна свобода на движенията.
Гленохумералната става е кълбовидна синовиална става,в която се свързват главата на хумеруса и гленоидалната ямка.Плоската и плитка гленоидална ямка се задълбочават от фиброхрущялна ставна устна-labrum glenoidale.Ставната повърхност на главата на хумеруса е значително по-обширна и с гленоидалната ямка контактуват с около 25-30% от повърхността си.Надлъжния диаметър на ставните повърхности във фронталната равнина е по-голям от напречния диаметър в трансверзалната равнина.
Конкавната ставна повърхност нормално е насочена леко напред,встрани и нагоре.Това дава възможност в известна степен главата на хумеруса да лежи върху,а не до гленоидалната чмка,което обезпечава по-добра стабилност на ставата.Фиброхрущялната ставна устна увеличава конгруентността на ставата и служи за залавно място на ставната капсула.При неутрална позиция на горния крайник,главата на хумеруса контактува с горната част на гленоидалната ямка,а при елевация на мишницата и контракция на мускулите от ротаторния маншон слиза към долната по-широка част.Ако това смъкване не се осъществи,максималната елевация на горния крайник става невъзможна.
Движенията на мишницата се осъществяват благодарение на съдружествената подвижност в целия раменен комплекс.Изолираната подвижност само в гленохумералната става е значително помалка,особено по отношение на елевационните движения-флексия,абдукция,скапция.Ротаторните движения обаче се осъществяват почти изцяло в гленохумералната става.
Гленохумералната става е една от най-подвижните и респективно от най-нестабилните в опорно-двигателния апарат.Има три степени на физиологична подвижност,но от кинезиологична гледна точка се разглеждат пет основни направления на движение:
* Флексия-екстензия в сагиталната равнина;
* Абдукция-аддукция във фронталната равнина;
* Вътрешна и външна ротация;
* Хоризонтална флексия и хоризонтална екстенсия в трансверзалната равнина;
* Скапция в равнинана на скапулата.
Нормалнипт обем на флексията на хмеруса е около 180 °,а на екстензията около 50 °.В гленохумералната става се осъществяват до 120° флексия и почти цялата екстензия.
Нормалната абдукция на хумеруса също достига до 180°,а аддукцията достига само до неутрална позиция поради опирането на мишницата в тялото.Изолираната абдукция в гленохумералната става е до 120°.
Вътрешната и външната ротация на хумеруса могат да се осъществяват от различна изходна позиция.Различните позиции на хумеруса определят различно обтягане на ставната капсула и лигаменти и по тази причина и ротаторните движения имат различен обем.Прието е да се счита,че нормалният обем е по 90° и за вътрешна и за външна ротация.
Хоризонталната флексия и екстензия се осъществяват от позиция на 90° абдукция на хумеруса.Нормалният обем на хоризонталната флексия е около 45°,а на хоризонталната екстензия е около 135°.
Скапцията е истинското отвеждане на хумеруса спрямо скапулата.Тъй като последната нормално е отклонена на около 30 ° вентрално от фронталната равнина,то движението на хумеруса в сагиталната равнина се осъществява при относителна екстензия от 30° спрямо лопатката.Тази екстензия предизвиква известно обтягане на капсуло-лигаментарните структури и по тазо причина движението на хумеруса точно във ронталната равнина е малко по-трудно,отколкото в равнината на скапулата.Скапцията е кинезиологично най-ефективното елевационно движение на хумеруса защото на вентралното 30 ° отклонение на лопатката съответства и 30° ретроверзия на главата на хумеруса и на практика при движението в тази равнина капсуло-лигаментарните структури са в максимална релаксация,т.е движението се осъществява спрямо минимално вътрешно шъпротивление.
Освен размера,формата и ориентацията на гленоидалната ямка,за функцията на гленохумералната става значение има и отклонението на главата спрямо диафизата на хумеруса.Това отклонение се отчита във фронталната и трансверзалната равнина.Ъгълът на инклинация нормално е в рамките на 130-150°,докато ретроверзията е около 20-30°.Тези отклонения определят важни кинематични особености.Инклинацията позволява движенията в сагиталната равнина да се извършват като ротаторно плъзгане.Ретроверзията компенсира вентралното отклонение на скапулата спрямо фронталната равнина.
Анатомични и функционални особености на капсулолигаментарния апарат на раменна става
Конфугурацията на ставните повърхности на гленохумералната става не обезпечава костна стабилизация.Водещо значение имат капсуло-лигаментарните и мускулно-сухожилните структури,които обезпечават статична и динамична стабилизация.
Статичната стабилизация се осигурява предимно от ставната устна и лигаментите,а динамичната-от ротаторния маншон и останалите околоставни мускули.
Ставната капсула е хлабава и се закрепва по периферията на гленоидалната ямка и анатомичната шийка на хумеруса.Разтеглици от синовиалният й слой оформят синовиалното влагалище за дългата глава на m.biceps brachii при преминаването му през междутуберкуларният улей.Поради значителния си лакситет капсулата позволява изразена аксесорна подвижност между ставните повърхности и не допринася много за ставната стабилност,освен когато е максимално обтегната при максимална абдукция и външна ротация.При неутрална позиция ставната капсула оформя каудала гънка-аксиларен рецесус.Подсилва се от горния,средния и долния гленохумерални лигаменти,както и от здравия коракохумерален лигамент.
Гленохумералните лигаменти предстваляват уплътнени снопове от външните слоеви на вентралната и каудалната ставна капсула.Те са трудно разграничими от нея и затова се наричат още капсуларни лигаменти.
Горният гленохумерален лигамент започва близо до tuberculum dupraglenoidale,непосредствено пред залавното място на дългата глава на m.biceps brachii.Дистално се залавя близо до анатомичната шийка,над tuberculum minus.Лигаментът се обтяга при максимална абдукция,както и при вентрална и дорзална транслация на главата на хумеруса.
Средният гленохумерален лигамент започва с широка инсерция от горната и средната част на предния ръб на гленоидалната ямка.Лигаментът се вплита в предната стена на ставната капсула и сухожилието на m.subscapularis и дистално се залавя за предната повърхности на анатомичната шийка.Този лигамент подпомага съществено вентралната стабилизация на ставата като ограничава вентралната транслация на главата на хумеруса и външната ротация.
Обширният долен гленохумерален лигамент започва от предно-долния ръб на гленоидалната ямка,обхващайки и прилежащата ставна устна.Дистално лигаментът завършва върху обширна област от вентро-каудалната и дорзокаудалната повърхности на анатомичната шийка.Този,приличащ на хамак лигамент,има три основни части-вентрален сноп,дорзален сноп и аксиларен рецесус.Аксиларният рецесус и прилежащата част от долният гленохумерален лигамент се обтягат при около 90° абдукция и обезпечават съществена вентро-дорзална стабилизация на ставата при тази позиция.Вентралният и дорзалният се обтягат респективно при външна и вътрешна ротация и ограничават тези движения.
Коракохумералният лигамент е най-здравият лигамент на гленохумералната става.Той започва от латералната повърхност на proc.coracoideus и завършва върху вентралната повърхност на tuberculum majus.Фибри от него се вплитат в ставната капсула и сухожилието на m.supraspinatus.Лигаментът се обтяга при външна ротация,лексия и екстензия,като се противопоставя и на каудалната транслация на главата на хумеруса.Части от него оформят канала,през който преминава дългата глава на m.biceps brachii.
Друг статичен стабилизиращ фактор в гленохумералната става е механизмът на вендузата.Този механизъм осигурява стабилизация чрез херметично прилепване на лабрума и ставната капсула около хумералната глава.Ставният хрущял,лабрума и ставната капсула са структури,закрепени за гленоидалната ямка.Към периферията си те стават все по-флексабилни.Тази постепенна разтегливост позволява на fossa glenoidalis да обхване и прилепне плътно към хумералната ставна повърхност.Компресията на главата на хумеруса към гленоидалната ямка отстранява ставната течност между ставните повърхности.Така се получава прилепване,което се противопоставя на дистракционните сили.Този механизъм стабилизира главата на хумеруса към гленоидалната ямка без допълнително мускулно усилие и е ефективен в междинните сектори на движение,където капсулата и лигаментите не са обтегнати.
Динамичната стабилизация на гленохумералната става зависи от синергичното взаимодействие на мскулите стабилизатори.Динамичните стабилизатори осигуряват стабилност през средните сектори от ОД,чрез активната си контракция,поддържайки главата на хумеруса към гленоидалната ямка.Това обезпечава в голяма степен и проявата на ефекта на вендузата.Те губят стабилизиращата си ефективност при удължаване извън оптималното им дължинно-тензионно съотношение към границите на обема на движение.
Най-важната стабилизираща системна в гленохумералната става е тази на ротаторния маншон.Той е формиран от плоските сухожилия на четирите скапулохумерални мускули-supraspinatus,infraspinatus,teres minor u subscapularis.Сухожилията срастват помежду си и със гленохумералната ставна капсула,като покриват ставата отпред,отзад и отгоре.Освен с динамична стабилизация на гленохумералната става,функцията на ротаторния маншон е свързана с депресия на хумералната глава спрямо гленоидалната ямка,елевация на хумеруса,вътрешно и външно ротиране на хумеруса спрямо скапулата.Ротаторния маншон осъществява и компресия на главата на хумеруса към гленоидалната ямка,което предизвиква ефекта на вендузата.
Освен ротаторния маншон дългите глави на m.biceps brachii u m.triceps brachii също подсилват ставната капсула с началните си инсерции,осигурявайки съответно краниална и каудална стабилизация.Дългата глава на m.biceps brachii преминава над главата на хумеруса през междутуберкуларния улей,като се задържа в него от напречния хумерален лигамент.Освен че ограничава краниалното плъзгане на хумеруса,тя обезпечава и вентрална стабилизация.
Друг важен елемент в стабилизацията на гленохумералната става е ориентацията на гленоидалната ямка.При неутрална позиция на горния крайник главата на хумеруса се задържа върху нея благодарение на леката й краниална ориентация.По този начин линията на действие на гравитацията и на обтягането на краниално разположените капсуло-лигаментарни структури образуват резултантен вектор,притискащ главата на хумеруса към гленоидалната ямка.Вторичната стабилизация се обезпечава и от леката контракция на m.suprespinatus и задната част на m.deltoideus.Когато нормалната краниална ориентация на гленоидалната ямка липсва,поради нарушена стабилизация на лопатката,главата на хумеруса застава до,а не върху гленоидалната ямка.По този начин се губи гореописаният притискащ ефект,което предизвиква каудално изместване на хумералната глава и е предпоставка за развитие на ставна нестабилност и сублуксиране.
Субделтоиден комплекс
Важно значение за функцията на гленохумералната става и на раменният комплекс като цялоима субделтоидния плъзгателен комплекс,възприеман с основание като пета раменна става.Коракоакромиалният свод се формира от акромиона,proc.coracoideus и коракоакромиалния лигамент.Между него и главата на хумеруса се формира субакромиалното пространство,в което са разположени сухожилието на m.supraspinatus,сухожилието на дългата глава на m.biceps brachii,краниалната повърхност на ставната капсула и субделтоидната бурса.Плъзгаемостта между тези структури е необходимо условие за нормалната функция на раменния комплекс.Намаляването на субакромиалното пространство,поради патологични промени в мускулното действие,ставната механика или в меките тъкани,води до развитие на синдром на притискане (impingement syndrome).Тогава тези структури могат да бъдат засегнати и възпалени,което намалява съществено подвижността на гленохумералната става и нарушава кинематиката и кинетиката на целия раменен комплекс.Нормалната ширина на субакромиалното пространство е 9-10мм.
В раменната област са разположени 8 отделни бурси.Някои от тях са пряко продължение на синовиалната мембрана на гленохумералната става,докато други са напълно отделни структури.Всички бурси са разположени в зони на значителни фрикционни натоварвания,възникващи от триене между костни структури,сухожилия,ставни капсули,лигаменти,мускули и т.нНай-важните бурси са разположени над главата на хумеруса-субакромиалната и субделтоидната.Субакромиалната бурса е разположена между коракоакромиалния свод и m.supraspinatus.Тази бурса предпазва нежната мускулно-сухожилна структура на m.supraspinatus от директно триене в твърдия коракоакромиален свод.Субделтоидната бурса е латерално продължение на субакромиалната бурса.Тя намалява триенето между m.deltoideus и подлежащите m.supraspinatus u caput humeri.

Артрокинематика на раменния комплекс

Раменния пояс е много подвижен и е ангажиран предимно с увеличаване на подвижността на горния крайник и обхвата на действие на ръката.Подвижността му се обезпечава от стерноклавикуларната и акромиоклавикуларната стави и скапулоторакалното свързване.На практика основната функция на раменият пояс е да обезпечава неонходимата подвижност и стабилност на скапулата,което да я превърне в стабилна основа за движенията на хумеруса в гленохумералната става.

Скапулоторакално свързване
Скапулоторакалното свързване няма анатомична структура на синовиална става,но има кинематичната характеристика на такава.В него се осъществява плъзгането на скапулата по ребрената повърхност,което е от решаващо значение за комплексната функция на раменния пояс.От кинезиологична гледна точка скапулоторакалното свързване има характеристиките на плоска става.Конкавната ставна повърхност се оформя от вентралната повърхност на лопатката,а конвексната от дорзо-латералната повърхност на гръдния кош.
В неутрална позиция скапулата се намира върху дорзалната стена на гръдния кош между 2ро и 7мо ребро,отдалечена на 2-3 см латерално от спиналните израстъци.Тя не е разположена точно във фронталната равнина-отклонена е на 30-40 градуса вентрално към сагиталната,а също така е наклонена с 10-20 градуса напред към трансверзалната равнина.
Лопатката има три степени свобода на движение.Две от степените на подвижност са транслаторни,линеарни движения и могат да се осъществяват изолорано-елевация-депресия във фронталната и абдукция аддукция в трансверзалната равнина.Третата степен-ротацията на долният лопатков ъгъл нагоре и надолу се осъществява само съдружествено с елевацията и депресията на хумеруса (повдигането му нагоре,независимо в коя равнина).При елевация на хумеруса лопатката се завърта нагоре,а при депресия се завърта надолу.
При елевация на скапулата ключицата също отива в елевация,благодарение на подвижността в стерноклавикуларната става,докато в акромиоклавикуларната става скапулата се ротира надолу и по този начин запазва приблизително вертикалната си ориентация.В същото време лопатката извършва и наклон напред в акромиоклавикуларната става,което й дава възможност да запази контакта с извивката на гръдния кош.



Сподели линка с приятел:





Яндекс.Метрика
Раменна става 9 out of 10 based on 2 ratings. 2 user reviews.