Болка - невроанатомия, пътища и видове болка


Категория на документа: Други


Функционална невроанатомия на болката

Болката винаги е била основният симптом, който води пациента при лекаря. Първите теории за болката произхождат от дълбока древност - в миналото древните цивилизации са приемали болката за "Божие наказание". Аристотел смятал, че сърцето е център на усещанията и затова болката има афективни качества. Всъщност Хипократ е първият, който определил мозъка като център на сетивността.

Болката е от огромно значение за оцеляването на индивидите. Когато тя е умерено изразена, болката е физиологична реакция на защита и предупреждение на организма за неблагоприятни външни и вътрешни въздействия.

Международната асоциация за изучаване на болката (IASP) определя болката като неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с актуално или потенциално увреждане на тъканите.

Болката е субективен симптом, генериран от ноцицептивната система, вследствие на тъканна увреда или неврологично нарушение. Множество фактори повлияват възникването на болката, обострянето и продължителността й. Болката възниква вследствие на неврофизиологична интеграция на сензорно-дискриминативни (ноцицепция), афективно-мотивационна (болка), конгитивно-оценителни (страдание), двигателно-интегративни и поведенчески процеси. Феноменът болка включва тези четири основни компонента, които взаимодействат помежду си.

Периферните и централни сетивни единици, отговорни за вредни или потенциални вредни енергии (механични, термични или химични), се наричат ноцицептори. Прагът на болковите рецептори и ноцицептивната система е устроен така, че да открие потенциалната увреда на тъканите.
Ноцицепторите се класифицират в различни групи в зависимост от прага на отговор към стимулите.

Множество свободни, немиелинизирани нервни окончания, които представляват крайните, силно разклонени окончания на аферентните ноцицептивни влакна, изпълняват функцията на болкови рецептори. Покрити са с Швантови обвивки, но са много слабо миелинизирани. Швантовите обвивки са перфорирани и по този начин образуват мембранни области, в които липсват Швантови обвивки. Именно в тези области става предаването на болковите стимули.
Ноцицептори има навсякъде по човешкото тяло, включително в ставите, сухожилията, надкостницата, менингите и вътрешните органи. Характерно е, че при постоянни ноцицептивни стимули те стават свръхчувствителни, с нисък праг на дразнене и се получава т.н. хипералгезия, която е в основата на невропатичната (хронична) болка. Чувството за болка, особено от вътрешните органи, има защитно значение за организма и е важен диагностичен сетивен феномен.

Има три големи категории ноцицептори с относителна субспециализация: Механорцептори - Телца на Фатер Пачини.Това са най-големите капсулирани рецептори. Тяхната форма е овална или сферична. Намират се в дермата, вътрешните органи, мезентериума, мозъчните обвивки и др. Активират се от интензивен натиск и топлинна аференция по Аδ и С влакната.

Терморецептори, които биват съответно за топлина (над 45°С, предават чувството за топлина по механо-нечувствителни С влакна) и студ (под 5°С, по Аδ влакна и специфични чувствителни към студ С влакна).

Полимодални ноцицептори - инервират богато окосмени области на кожата. Всеки рецептор инервира около около 1куб.см от кожата и се характеризира с нисък праг на чувствителност.

Има и четвърти тип ноцицептори - т.нар. спящи ноцицептори, които активират стимулация само при наличие на увеждане на тъканите. Болковата аференция, възникнала в рецепторите, се предава от триневронна верига чрез двойна асцендираща система. Клетъчните тела на първия, втория и третия неврон се намират съответно в заднокоренчевия ганглий, задния рог и таламуса.

Първият ноцицептивен неврон е псевдоуниполярен и е локализиран в заднокоренчевия спинален ганглий и от него излиза един аксон, който се разклонява на периферна и централна част.
Периферните нервни влакна се класифицират съгласно класификация на Еглангер-Гасер на три основни групи - А, В и С, с намаляващ диметър и миелинизация. Влакна А се подразделят на 4 подгрупи - Аα, Аβ, Аγ, и Аδ. От спиналните ганглии произхождат два вида ноцицептивни влакна. Те предават болковите импулси от ноцицепторите в определена област на кожата (дерматом), мускулите (миотом) и други тъкани. Тези два вида влакна са по-бавните,тънки и немиелинизирани С ноцицептивни влакна и по-бързо провеждащите, слабомиелинизирани Аδ влакна.
Периферно аксонът завършва с различни рецепторни образуавания в завимост от своята функция. Всеки спинален ганглий получава болкова аференция не само от своя от и от под- и надлежащия дерматом. Поради тази причина при увреждането на един спинален ганглий нарушената болкова аференция в неговия дерматом е минимална. Всеки спинален ганглий инвервира и част от дълбоките тъкани и от вътрешните органи, наречена склеротом. Аферентните влакна от склеротома навлизат в гръбначния мозък по няколко задни коренчета, което е причина болката да се усеща като "по-разлята" и недобре локализирана.

Централната част на аксона на първия неврон влиза в състава на задното коренче през латералната му страна, където има определено подреждане на влакната - по-тънките остават на повърхността.

В задния гръбначномозъчен рог аферентните влакна се свързват чрез синапси с втори ноцицептивни неврони, които образуват tractus spinothalamicus. Характерно за синапсите е образуването на синаптични гломерули. Те включват първичните аференти с тяхната синаптична връзка с няколко дендрита и аксона, която позволява комплексни синаптични взаимодействия и модулация на постъпващата сензорна информация. Характерно за перифернонервните и коренчевите или дерматомни зони е, че две съседни зони взаимно се припокриват. Това е особено демонстративно за перифернонервните кожни зони. По този начин се оформят следните зони - автономна зона, която се инервира само от съответния нерв или коренче, и смесената зона, която се инервира отчасти и от други нерви или коренчета. Сетивните разстройства най-често обхващат тези две зони. Също така има и допълнителна зона, която се инервира ограничено от крайните разклонения на съответния нерв или коренче. Обикновено тук не се установяват сетивни разстройства, тъй като тази зона се инервира предимно от съседните нерви и коренчета.

Нервните влакна в състава на задното коренче имат различно разпределение. Една малка част от тях завършват директно в трансмисивните неврони (втори неврон по пътя на повърхностната сетивност) на съответния сегмент и оттам аференцията се прехвърля към различни части на главния мозък. По-голямата част от влакната имат асцендентен и десцендентен ход и правят синаптична връзка с интерневрони в задния рог на съседни сегменти на гръбначния мозък. Оттук сетивната информация се предава на мотоневроните в предния рог на съответния или съседните сегменти и служи за реализиране на сегментната рефлексна дейност.

Друга част от сетивната информация се преработва в интерневроните на съответния сегмент и се пренася върху трансмисивните неврони, които я предават към различни отдели на ЦНС. Част от дебеломиелинизираните влакна за тактилния усет директно се насочват към пътищата на Goll (fasciculus gracilis) и Burdach(fasciculus cuneatus). В снопа на Goll се съдържат проводници, идващи от долните крайните, а в снопа на Burdach - от горните. Снопът на Goll е разположен медиално спрямо този н Burdach. Връзката между първия и втория неврон на повърхностната сетивност е предимно посредством интерневрони.

Основната болкова аференция от лицево-краниалната област се получава от nervus trigeminus. Неговите влакна са предимно миелинизирани, свързани са с много рецептори и изминават по-къс път, поради което в тази област не се различават първично и вторично боклово усещане. В тази аференция участват също така и седмият ЧМН - n.facialis, който получава сигнали от дълбоките тъкани на лицето; деветият ЧМН - n.glossopharyngeus - получава аференция от средното ухо и фаринкса; десетият ЧМН - n.vagus, чието рецепторно поле е в областта на външния слухов проход. В болкова аференция на гореспоменатата област участват също така и първите три цервикални спипални нерва.

Ядрата на тригеминалния нерв образуват тригеминален сетивен стволов ядрен комплекс, който има компоненти в цервикалния сегмент на гръбначни, продълговатия, средния мозък и моста. Този комплекс се състои от 4 ядра - едно моторно и 3 сетивни, като за болковата аференция от най-голямо значение е спиналното ядро на нерва (nucleus spinalis n. trigemini). То е основната част от тригеминалния комплекс, която обработва и предава ноцицептивна и термоцептивна аференция. Получава болкова аференция от ипсилатералната половина на лицето. Ноцицептивните малки миелинизирани Аδ и немиелинизираните С аферентни влакна завършват основно в това ядро.
Накратко казано ganglion trigeminale съответства на спиналните ганглии. Централните израстъци на първия неврон в ганглия, провеждащи болковите усещания, навлизат в моста и се спускат в продълговатия мозък, образувайки tractus spinalis n. trigemini и достигат до nucleus spinalis n.trigemini. В това ядро са разположени клетките на втория неврон от аферентния път на болката, чийто аксони се кръстосват и участват в образуването на тригеминалния лемнискус, който достига до nucleus ventralis posteromedialis thalami, където се намира третият неврон. Неговите аксони достигат до gyrus postcentralis. Организацията на третия неврон на тригеминалната система ще бъдат подробно обяснени по-долу.

Вторият ноцицептивен неврон също е разположен в задното рогче на гръбначния мозък и дава началото на пет асцендиращи пъти до достигането си до главния мозък: спиноталамичния път, спиноретикуларния, спиномезенцефалния, цервикоталамичния и спинохипоталамичния. Влакната се насочват напред, пресичат колатерално гръбначния мозък през commissura anterior и асцендират в преднолатералния гръбначномозъчен сноп, предимно към самототопично организирано ядно на таламуса - nucleus ventralis posterolateralis по tractus spinothalamicus. Повечето от възходящите влакна на втория неврон са глутаматергични. Влакната, които носят аференция от определен дерматом, първо преминават от един до три сегмента по-нагоре от мястото на навлизането на коренчетата и чак след това се прекръстосват. Поради тази причина при дискретни лезии в латералната част на гръбначния мозък болковата чувствителност се нарушава колатерално, в 1-3сегмента под нивото на гръбначномозъчната лезия. Преди да достигнат до таламуса на нивото на продълговатия мозък влакната на спиноталамичния път се разделят на два снопа, които образуват латералния и вентралния спиноталамичен път. На гръбначномозъчно ниво те са свързани помежду си и дори някои от влакната им са смесени. В латералната част на моста те са намират много близо един до друг, но в горната част на моста и съответно долната на средния мозък се свързват с медиалния лемнискус и междувременно размерът им намалява (особено на вентралния път). Двата основни спиноталамични пътя провеждат не само болкова, но и температурна аференция и такава за допир.

Латералният сноп завършва в вентропостеролатералното ядро на таламуса. Ноцицептивните влакна в него от сакралните сегменти са разположени най-латерално, а медиално се наслагват влакната на лумбалните, торакалните, цервикалните и лицевите сегменти. Поради това при централно разположени гръбначномозъчни лезии не се засяга болковата аференция от сакралните сегменти. Латералният спиноталамичен път провежда по-бързо болковата аференция по слабомиелинизираните Аδ влакна и е свързан със сензорно-дискриминативните аспекти на болката (локализация, качество, интензивност).

Вентралния снипоталамичен път е полисинапсен, провежда болковата аференция по-бавно по немиелинизираните С влакна и в свързан с усещането на тъпа болка. Завършва в центромедианното и интраламинарните таламични ядра и дава много колатерали към ретикуларните ядра на продълговатия мозък.

Спиноретикулоталамичният път завършва в ретикуларната формация и таламуса - в медиалните интраламинарни таламични ядра. Свързан е с емоциналните и мотивационни аспекти на болката, реакцията на събуждане, автономните двигателни рефлекси.

Спиномезенцефалоталамичният път достига до мезенцефалната ретикуларна формация и периакведукталните сиви ядра. Чрез снипобрахиалния път достига до парабрахиалните ядра и до амигдала.




Сподели линка с приятел:





Яндекс.Метрика
Болка - невроанатомия, пътища и видове болка 9 out of 10 based on 2 ratings. 2 user reviews.