Болка - невроанатомия, пътища и видове болка


Категория на документа: Други


Споноцервикоталамичният път започва от неврони в латералното цервикално ядро, разположено в бялото вещество на горните два цервикални сегмента на гръбначни мозък. Аксоните се кръстосват в срединната линия и асцендират в медиалния лемнискус към стволови ядра, VPL и задномедиалното ядра на таламуса.

Спинохипоталамичният път достига директно до супраспиналните автономни корови центрове. Свързан е с активиране на комплексни невроендокринни и кардиоваскуларни отговори.

Третият ноцицептивен неврон е разположен в латералната и медиалната група таламични ядра. Вентропостеролатералното ядро отдава проекции към първичната соматосензорна кора (постцентрална), която има сомаатотопична организация. Третите ноцицептивни неврони на тригеминалната система са разположени в nucleus ventralis posteromedialis thalami, както бе споменато по-горе. Техните асцендиращи аксони преминават през capsula interna и corona radiata и завършват в долната част (лицевата област) на gyrus postcentralis в париеталния лоб. Орофациалната област има диспропорционално голямо представителство в соматосензорната кора, което води до високо ниво на сетивна дискриминация и локализация на болката. Ноцицептивната информация от тази област, свързана с афективните аспекти на болката, се предава към либмичната система през ретикуларната формация. Както и в другите части на тялото, в орофациалното също функционира мозъчната аналгезична система. Активността в тригеминалния nucleus caudalis може да се модулира от проекции от ростралните тригеминални ядр. Медиалният таламус дава проекции към фронталната кора, където се осъществяват афективните и мотивационните аспекти на болката. Интраламинарните таламични ядра дават началото на дифузни таламокортикални проекции, които активират (десинхронизират) мозъчната кора.

Таламусът е главна релейна станция, която синхронизира, сортира и подрежда сензорната информация на предаване към подкоровите ядра и мозъчната кора. Играе важна роля в медиирането на централната невропатна болка. Основните таламични области, свързани с обработката на ноцицептивната информация, са тези, които получават аференции от тригемино- и спиноталамичния път. За нуждите на болковата перцепция таламусът се разделя условно на латерален и медиален компонент.

Латералната група се състои от VPM, VPL и задните ядра. Те получават аференция по неоспиноталамичния път от специвифни ноцицептивни неврони в задния рог. Тези неврони имат малки рецептивни полета и са свързани със сензорните и дискриминативните аспекти и локализация на острата болка.

Медиалната група включва централнолатералното, медиодорзалното и субмедиалното ядро, а също така и интраламинарния комплекс. Получава адеренция от невроните от задния рог по палеоспиноталамичния път. Невроните в тази група имат широки проекции към базалните ганглии и различни корови области. Те са свързани с обработката на ноцицептивната аференнция, със стимули, които активират неспецифичната "arousal" система, и с адективните и мотивационните аспекти на болката.

Вентралните дорзални ядра са основните соматосензорни ядра на латералния таламус. Получават афетентация от ядрата на задните колони и основното сензорно ядро на тригеминалния комплекс. Тези ядра имат детайлно топографско преставителство на телесна повърхност и отдават проекции предимно към първичната и вторичната соматосензорна кора с оглед локализация на стимула и на сезорна дискриминация. Подразделят се на медиална част - VMP, и латерална част - VPL ядро.

Лимбичната система се състои от различни корови и подкорови структури. Лимбичната кора вкючва gyrus cingularis и parahippocampalis, медиалната орбитофронтална кора и предната инсуларна кора. Подкоровите лимбични структури включват диенцефалните области (хипоталамус, преден и дорзомедиален таламус), труктури на темпоралния дял (amygdala, hippocampus), базални мезенцефални структури, като nuclei septi и вентралния стриатум, който е част от базалните ганглии и се отнася към nucleus accumbens и вентралните части на nucleus caudatus и putamen. Лимбичната система е функционално свързана чрез множество реципрочни връзки между мозъчната кора от една страна и гръбначния мозък със ствола от друга. Играе важна роля в емоционално-мотивацинното поведение, механизмите на възнаграждение, запаметяване и хомеостаза. Тези функции се осъществяват чрез откриване, интерпретиране и неутрализиране на всякакви нарушения във вътрешното и външно обкръжение. Към либмичната система ( кората на цигулума, амигдалата и хипоталамуса) проекции отдават интраламинарните таламични ядра, които имат комплексни рецептивни полета и са свързани повече с реакцията на събуждане и афективните автономни аспекти на болката.

Amygdala се състори от 12 различни ядра. Латералните, базолатералните и централните ядра участват в обработката на сензорната информация. Полимодалната сензорна информация се получава от таламуса и кората. Специфичната болкова аферентация достига от ствола чрез спино-парабрахио-амигдалоидни и от гръбначния мозък чрез спино-амигдалоидни болкови пътища. Латералните ядра са основната входяща част за аферентацията и заедно с базолатералните ядра играят основна роля в афективните състояния. Освновната изходяща чст за amygdala са централните ядра, които получават аферентация само от другите ядра. Латерокапсулираната част на централните ядра се нарича още ноцицептивна amygdаla, защото получава цялата постъпваща ноцицептивна аферентация. Като част от лимбичната система amygdala участва в придаването на емицонално значение на сензорните стимули, емоционалното заучаване и памет и афективни състояния и нарушения. Тя получава аференция от всички сетивни модалности, включително и болкова, и има достъп до модулаторните болкови системи чрез стволови връзки. Интегрира ноцицептивната информация с афективно съдържание и допринася за емицоналния отговор към болката. Амигдалата е двигателната област на лимбичната система и е свързана с двигателната реакция към болката.

В първичната соматосензорна кора има два типа ноцицептивни неврони. Единият тип получава аферентации от VPL таламично ядро и формира контралатералното рецептивно поле. То е свързано с точната локализация на болката. Невроните са специализирани за обработка на дискриминативните аспекти на болката. Другият тип неврони формира широки билатерални рецептивни полета, които получават аферентации от медиалните таламични ядра (VPM).

Вторичната соматосензорна кора обхваща задния париетален operculum до Силвиевата бразда и граничи със задната insula. Тя получава аферентации по спиноталаминия път и отдава проекции към insula и лимбичните корови структури (цингуларна, медиална префронтална и орбитална фронтална кора). Тези проекции са свързани с предаването на ноцицептивна информация към лимбичната система. Вторичната корова зона е свързана с ранна идентификация на болката и получава от първичната соматосензорна кора информацията за нейната локализация. Двете информации се комбинират и изпращат към други корови области за по-нататъшен анализ.

Предната инсуларна кора е разположена рострално от латералния край на sulcus centralis. Тя е агранулирана и получава аферентации от енториналната, а изпраща проекции към енториналната, периамигдоидалната и предната цингуларна кора. Част е от коровата мрежа, която медиира ранните аспекти на болковата перцепция и очакването на болката. Очакването на болката е свързано с миналия опит, поради което основен компонент за изпълнението на тази функция е връзката с енториналната кора в темпоралния дял.
Средната и задната инсуларна кора са свързани с ясното разпонаване на интензитета на болковия стимул, неговите афективни и биологични свойства. Получават директни проекции от медиалните, вентралните и задните медиални таламични ядра.

Цингуларната кора също е структура на лимбичната система. Предната част на кората медиира първичните екзекутивни функции, свързани с емоционалния контрол на висцералните, скелетните и ендокринни функции. Някои части на кората имат директна връзка с предните рога на гръбначния мозък и модулират двигателните отговори към болкови стимули. Други части от кората участват в натрупването на заучени отговори към болкови стимули и свързването на болковите стимули с афективни атрибути. Задната кора получава аференции по спиноталаминия път и изпълнява оценителн функции, като мониториране на сензорните явления и поведението във връзка с пространствената ориентация и паметта.

Долният париетален дял включва париеталния operculum и 40 по Бродман и има връзка с премоторната кора. Участва в механизмите на вниманието, които са критични за нормалната перцепция и вниманието към увреждащи стимули.

Премоторната кора е свързана с двигателния отговор към болковия стимул. Освен това участва в разпознаването и идентифицирането на стимулите.

Орбитофронталната кора е главният коров изход към хипоталамуса, амигдалата и периакведукталното сиво вещество. Функцията й е свързана с придаване на афективна окраска на болката и с поведенческите отгвори към болката.

Хипокампът и неговият главен изход - енториналната кора, са тясно свързани с фронталната кора. Тяхната функция е свързана със закодиране, запазване и обработване на полимодалната сензорна информация от париеталните асоциативни области. Те участват в изработване на опит с болката, базиран на емоционалното състояние, очакванията и миналия опит.

Мозъчната кора осъществява разпредели във времето биоповеденчески функции, които включват ранна идентификация, разпознаване, бърза реакция и оценка с определянето на поведението. Сензорните дискриминитавини функции на първичната и вторичната соматосензорна кора са най-важни в ранните стадии на обработката на болката в мозъчната кора. Конгитивните процеси се медиират от дорзолатералната префронтална кора, а комбинираните афективни и конгитивни функции - от енториналната, хипокампалната, медиалната префронтална и орбитофронтална кора.

В таламокортикалните проекции всички сетивни модалности се сливат. Осъзнаването на болката възниква, когато импулсите достнигат до таламокортикалното ниво. Разпознаването на болковия стимул като такъв е функция на таламуса, а ролята на париеталната кора е за оценка на интензивността, локализацията и дискриминацията на болката. Мозъчната кора определя реакцията на човека към болката и модифицира болковата перцепция.

Болката се класифицира според продължителността си на остра и хронична. Острата болка продължава до 1 месец от началото си, което е свързано с неясна тъканна увреда. Дължи се на повишена активност на нервната система, има протективен ефект за човека и преминава при оздравяване на лезията, която я е предизвикала.
Хроничната болка продължава повече от 3 месеца дори и след оздравяването на лезията, която я причинява, няма протективен ефект и понижава качеството на живот на пациента. Причините за хронифизиране на болката са същите като причините за възникване на невропатната болка, защото хроничната болка обикновено е невропатна.

Според патофизиологичните механизми, които я предизвикват, болката се класифицира на ноцицептивна и невропатна.
Ноцицептивната болка е резултат на нормални болкови рецептори, без първична дисфункция на нервната система. Тя може да се дължи на засягане на всеки орган или системи, освен нервната, и нейната диагностика и лечение са свързани с множество различни медицински специалности. Механизмите на възникване на ноцицептивната болка са свързани с "физиологична" активация на нормалните периферни високо-прагови ноцицептивни терминали от локални интензивни увреждащи стимули. Към ноцицептивната болка спадат възпалителната болка, която се получава в отговор на увреждане на тъканите и последващо неврогенно възпаление, и болката с неясен произход (или дисфункционална), която включва състоянията, при които дори и чрез съвременните диагностични методи не може да се устави възпаление или увреда на нервната система.

Невропатната (централна или периферна) болка възниква в резултат на увреда или дисфункция на централната или периферната нервна система. Въпреки че това не е указано, приема се, че лезията засяга части на периферната и централната нервна система, които провеждат или обработват спонтанна или предизвикана соматосензорна информация.
Невропатната болка се диагностицира и лекува от невролог. Придружава се от други възбудни и отпадни неврологични симптоми. Невропатната болка типично е хронична или ремитентна (диабетна полиневропатия, коренчева болка) и рядко може да бъде остра, както е при Herpes zoster. Тя е спонтанна или предизвикана от определи стимули.
Според новото определение невропатната болка възниква директно вследствие на лезия или заболяване, засягащо соматосензорната система. На първо място това дава възможност за диференциране на навропатната болка от вторични невропластични промени в ноцицептивната система, настъпили вследствие на силна ноцицептивна стимулация, както при болката вследствие на възпаление. На второ място терминът заболяване замества предишния не добре дефиниран термин дисфункция, в който би могло да се включи и нормалната пластичност на ноцицептивната система.





Сподели линка с приятел:





Яндекс.Метрика
Болка - невроанатомия, пътища и видове болка 9 out of 10 based on 2 ratings. 2 user reviews.